KlachtenformulierKlachtenformulier"*" geeft vereiste velden aanGegevens van de melderGeslacht Man VrouwVoorletters*TussenvoegselAchternaam*E-mailadres* Telefoon*Geboortedatum* DD slash MM slash JJJJ Adres*Postcode*Plaats*LandKlacht namens iemand andersDien je de klacht in namens iemand anders? Nee JaWat is je relatie tot de patiënt?*Ouder of verzorgerKind vanFamilieAndersVul hieronder de gegevens van de patiënt inGeslacht* Man VrouwVoorletters*TussenvoegselAchternaam*E-mailadres* Telefoon*Geboortedatum* DD slash MM slash JJJJ Straat + huisnummer*Postcode*Plaats*LandBeschrijving klachtDatum van de gebeurtenis DD slash MM slash JJJJ Omschrijving van de klacht / het probleemJe melding heeft betrekking opde organisatiede triagiste, telefoniste, assistentede chauffeurde huisartsWat is volgens jou de oorzaak?wachttijdenonjuiste beoordeling van het spoedkarakter van mijn vraagverkeerde behandelingondeskundige hulpverlenerbejegeninganders, nlBeschrijf de oorzaak van de klacht / het probleemHad het voorval voorkomen kunnen worden? Nee JaHeb je aanbevelingen om in de toekomst zo'n voorval te voorkomen?Geeft patiënt of vertegenwoordiger toestemming om het dossier in te zien?*Inzage is nodig zodat de klachtenfunctionaris uw klacht zorgvuldig kan behandelen Ja NeeCAPTCHA
