Форма скаргиФорма скар"*" позначає обов'язкові поляДані заявникаСтать Чоловік ЖінкаПочаткові літери*ПрефіксПрізвище*Електронна адреса* Телефон*Дата народження* ДД скісна риска ММ скісна риска РРРР Адреса*Поштовий індекс*Місце*КраїнаСкарга від імені іншої особиDient u de klacht in namens iemand anders? Hi ТакЯка ваша взаємодія з пацієнтом?*Батьки або опікунДитинаРодинаІншеБудь ласка, заповніть нижче дані пацієнтаСтать* Чоловік ЖінкаПочаткові літери*ПрефіксПрізвище*Електронна адреса* Телефон*Дата народження* ДД скісна риска ММ скісна риска РРРР Вулиця + номер будинку*Поштовий індекс*Місце*КраїнаОпис скаргиДата події ДД скісна риска ММ скісна риска РРРР Опис скарги / проблемиВаше повідомлення стосуєтьсяорганізаціятриажист, телефоніст, асистентводійсімейний лікарЯка, на вашу думку, причина?час очікуваннянеправильна оцінка терміновості мого запитунеправильне лікуваннянеспеціалізований медичний працівникповодженняінакше, а саме:Опишіть причину скарги / проблемиЧи можна було запобігти події? Нi ТакЧи є у вас рекомендації, як у майбутньому уникнути подій такого роду?Чи дає пацієнт або представник дозвіл на перегляд досьє?*Перегляд необхідний для того, щоб спеціаліст зі скаргами міг ретельно розглянути вашу скаргу Так HiCAPTCHA
