Formularz reklamacyjnyFormularz skarg"*" oznacza pola wymaganeDane zgłaszającegoPłeć Męski ŻeńskiInicjały*PrzyimekNazwisko*Adres e-mail* Telefon*Data urodzenia* DD ukośnik MM ukośnik RRRR Adres*Kod pocztowy*Miejsce*KrajSkarga w imieniu kogoś innegoSkładasz skargę w imieniu kogoś innego? Nie TakJaka jest państwa relacja do pacjenta?*Rodzic lub opiekunDzieckoRodzinaInneProszę wypełnić poniżej dane pacjentaPłeć* Męski ŻeńskiInicjały*PrzyimekNazwisko*Adres e-mail* Telefon*Data urodzenia* DD ukośnik MM ukośnik RRRR Ulica + numer domu*Kod pocztowy*Miejsce*KrajOpis skargiData zdarzenia DD ukośnik MM ukośnik RRRR Opis skargi / problemuPaństwa zgłoszenie dotyczyorganizacjitriażystki, telefonistki, asystentkikierowcylekarza rodzinnejJaka jest państwa zdaniem przyczyna?czasy oczekiwanianieprawidłowa ocena pilności mojego pytanianiewłaściwe leczenieniewykwalifikowany pracownik medycznytraktowanieinaczej, tj.Opisz przyczynę skargi / problemuCzy można było uniknąć zdarzenia? Nie TakCzy mają państwo zalecenia, jak uniknąć takiego zdarzenia w przyszłości?Czy pacjent lub przedstawiciel udziela zgody na wgląd do dokumentacji?*Wgląd jest konieczny, aby pracownik ds. skarg mógł dokładnie rozpatrzyć państwa skargę Tak NieCAPTCHA
