نموذج الشكوىنموذج الشكاوى"*" تحدد الحقول المطلوبةبيانات الشاكيبيانات الشاكي ذكر أنثىالأحرف الأولى*البادئةاللقب العائلي*عنوان البريد الإلكتروني* الهاتف*تاريخ الميلاد* يوم شرطة مائلة شهر شرطة مائلة سنة العنوان*الرمز البريدي*المدينة*البلدشكوى نيابة عن شخص آخرهل تقدم الشكوى نيابة عن شخص آخر؟ لا نعمWat is uw relatie tot de patiënt?*والد أو مربيابن / ابنةعائلةآخريرجى ملء بيانات المريض أدناهالجنس* ذكر أنثىالأحرف الأولى*البادئةاللقب العائلي*عنوان البريد الإلكتروني* الهاتف*تاريخ الميلاد* يوم شرطة مائلة شهر شرطة مائلة سنة الشارع + رقم المنزل*الرمز البريدي*المدينة*البلدوصف الشكوىتاريخ الحدث يوم شرطة مائلة شهر شرطة مائلة سنة وصف الشكوى / المشكلةتتعلق شكوتك بـالمؤسسةممرضة الفرز، الهاتف، المساعدةالسائقالطبيب العامما هي السبب برأيك؟أوقات الانتظارتقدير غير صحيح لطبيعة الطلب العاجلمعالجة خاطئةمقدم الخدمة غير المؤهلالمعاملةوإلا وهي:وصف سبب الشكوى / المشكلةهل كان بالإمكان تجنب الحادث؟ لا نعمهل لديك توصيات لتجنب حدوث حادث مشابه مستقبلاً؟هل يعطي المريض أو الممثل إذنًا للاطلاع على الملف؟*الاطلاع ضروري ليتمكن مندوب الشكاوى من معالجة شكواك بعناية نعم لاCAPTCHA
